A Corrupção da Medicina Baseada em Evidências

A ideia da Medicina Baseada em Evidências (MBE) é óptima. A realidade, porém, não tanto. A percepção humana muitas vezes falha, por isso a premissa da MBE é estudar tratamentos médicos de modo formal e é certo que já produziu alguns sucessos.

Consideremos o procedimento da angioplastia. Os médicos inserem um cateter nos vasos sanguíneos do coração e usam um dispositivo semelhante a um balão para abrir a artéria e restaurar o fluxo sanguíneo. Em patologias cardíacas agudas, os estudos confirmam que este é um procedimento eficaz. Na doença cardíaca crónica, o estudo COURAGE e, mais recentemente, o estudo ORBITA mostraram que a angioplastia é em grande parte inútil. A EBM ajudou a distinguir o melhor uso para um procedimento invasivo.

Então, porque é que médicos proeminentes chamam a MBE de inútil? As duas publicações médicas de maior prestígio do mundo são o The Lancet e o New England Journal of Medicine. Richard Horton, editor-chefe da The Lancet, disse isto em 2015:

“O caso contra a ciência é directo: grande parte da literatura científica, talvez a metade, pode simplesmente ser falsa”

A Dra. Marcia Angell, ex-editora chefe do NEJM, escreveu em 2009 que,

“Já não é simplesmente possível acreditar em grande parte da pesquisa clínica que é publicada, ou confiar no julgamento de médicos confiáveis ou directivas médicas autoritárias. Não tenho nenhum prazer nesta conclusão, à qual cheguei lenta e relutantemente ao longo das minhas duas décadas como editora”

Isto tem implicações gigantescas. A medicina baseada em evidências é completamente inútil se a base de evidências for falsa ou corrompida. É como construir uma casa de madeira sabendo que a madeira está infestada de térmitas. O que é que causou este triste estado de coisas? Bem, o Dr. Relman, outro ex-editor chefe do NEJM, disse isto em 2002:

“A profissão médica está a ser comprada pela indústria farmacêutica, não apenas em termos da prática da medicina, mas também em termos de ensino e pesquisa. As instituições académicas estão a permitir serem agentes remunerados da indústria farmacêutica. Eu acho que é vergonhoso”

Os responsáveis pelo sistema — os editores das revistas médicas mais importantes do mundo, aprendem gradualmente, ao longo de algumas décadas, que o trabalho da sua vida está a ser lenta e constantemente corrompido. Médicos e universidades permitiram-se ser subornados.

Os exemplos em medicina estão por toda a parte. A pesquisa é quase sempre paga pelas empresas farmacêuticas. Mas estudos feitos pela indústria são bem conhecidos por terem resultados positivos com muito mais frequência. Os testes realizados pela indústria são 70% mais prováveis em mostrar um resultado positivo do que os estudos financiados pelo governo. Pense nisso por um segundo. Se a MBE disser que 2 + 2 = 5 está correto 70% das vezes, você confiaria nesse tipo de “ciência”?

Publicação Selectiva — Ensaios negativos (aqueles que não mostram nenhum benefício para os medicamentos) serão provavelmente suprimidos. Por exemplo, no caso dos antidepressivos, 36 de 37 estudos favoráveis a medicamentos foram publicados. Mas dos estudos não favoráveis às drogas, foram publicados uns insignificantes 3 de 36. A publicação selectiva de resultados positivos (para a empresa farmacêutica) significa que uma revisão da literatura iria sugerir que 94% dos estudos favorecem os medicamentos, quando, na verdade, apenas 51% foram realmente positivos. Suponha que você saiba que o seu corretor da bolsa publica todos os seus negócios vencedores, mas suprime todos os seus negócios perdidos. Confiaria a ele o seu dinheiro? Mas, no entanto, confiamos na MBE com as nossas vidas, mesmo que a mesma coisa esteja a acontecer.

Vejamos o gráfico acima com o número de ensaios concluídos versus os que foram publicados. Em 2008, a empresa Sanofi completou 92 estudos, mas apenas 14 foram publicados. Quem decide o que é publicado e o que não é? Certo. A Sanofi. Quais é que acha que serão publicados? Os que favorecem as suas drogas, ou os que provam que as suas drogas não funcionam? Certo. Tenha em mente que este é o único curso racional de acção para a Sanofi, ou qualquer outra empresa que se siga. É idiota publicar dados que a prejudicam a si mesma. É suicídio financeiro. Portanto, este tipo de comportamento racional vai acontecer agora e não deixará de acontecer no futuro. Mas sabendo disto, porque é que ainda acreditamos na medicina baseada em evidências, quando a base de evidências é completamente tendenciosa? Um observador externo, olhando apenas para todos os dados publicados, concluirá que as drogas são muito mais eficazes do que são na realidade. No entanto, se chamarmos a atenção para isto nos círculos académicos, as pessoas rotulam-nos de charlatães, que não “acreditam na evidência”.

Manipulação de Resultados — Ou considere o exemplo do registo de resultados primários. Antes do ano 2000, as empresas que realizavam testes não precisavam de declarar quais os parâmetros finais que iriam medir. Por isso mediam muitos resultados finais diferentes e decidiam simplesmente qual deles parecia melhor e depois declaravam o teste um sucesso. É como atirar ao ar uma moeda, olhar para o que mais aparece e dizer que eles estavam a apoiar o lado vencedor. Se você medisse resultados suficientes, algo positivo iria aparecer.

Em 2000, o governo decidiu parar com esse truque. Passou a exigir que as empresas registassem o que estavam a medir com antecedência. Antes de 2000, 57% dos ensaios mostravam um resultado positivo. Depois de 2000, apenas 8% mostraram bons resultados. Mais evidências de que a base de evidências está completamente corrompida pelo interesse comercial, e dos médicos académicos que estavam a enriquecer com isso permitindo tacitamente a corrupção porque sabem que não se morde a mão que nos alimenta.

‘Anúncio-editoriais’ — Ou este exemplo de um artigo de revisão no NEJM que conclui que as taxas de fracturas ósseas causadas pelas drogas lucrativas com bifosfonatos são “muito raras”. As empresas farmacêuticas não só pagaram muitas consultorias aos médicos, como três dos autores desta revisão eram funcionários a tempo inteiro! Permitir que um anúncio seja publicado como um grande facto científico é escandaloso. Os médicos, ao confiarem no NEJM para publicar conselhos imparciais e de qualidade, não têm ideia de que este artigo de revisão é pura publicidade. No entanto, ainda consideramos o NEJM como o auge da medicina baseada em evidências. Em vez disso, como todos os editores das revistas científicas infelizmente reconhecem, tornou-se uma publicação baseada no lucro. Mais guito = melhores resultados.

Dinheiro das Reimpressões — As razões para este problema são óbvias para todos – é insanamente lucrativo para as revistas obter dinheiro da Big Pharma (indústria farmacêutica). As publicações querem ser lidas. Por isso, todas elas tentam obter um alto Factor de Impacto (FI). Para fazer isso, é preciso ser citado por outros autores. E nada aumenta a audiência como um blockbuster produzido pela Big Pharma. Ela tem os contactos e a força de vendas para tornar qualquer estudo um marco. Um benefício menos óbvio são os honorários gerados pela Big Pharma que compra artigos para reimpressão. Se uma empresa publica um artigo no NEJM, pode encomendar várias centenas de milhares de exemplares do artigo para serem distribuídos sem aviso a médicos ​​por todo o lado. Esses honorários não são triviais. A editora do NEJM, Massachusetts Medical Society, obtém 23% da sua receita através de reimpressões. The Lancet – 41%. A Associação Médica Americana – uma percentagem de dar a volta às entranhas: 53%. Não admira que estas revistas estejam prontas para vender os seus leitores (médicos comuns) rio abaixo. Isso paga. Quem precisa de ética jornalística quando há um Mercedes na garagem? Mais guito, é o que interessa.

Suborno de Editores das Revistas — Um estudo recente de Liu et al no BMJ esclareceu mais o problema das publicações desonestas. Editores desonestos. Os editores desempenham um papel crucial na determinação do diálogo científico, decidindo quais os manuscritos que vão ser publicados. Eles determinam quem são os revisores. Usando a base de dados Open Payments, analisaram as quantias de dinheiro que os editores das publicações mais influentes do mundo estavam a receber de fontes da indústria. Isto inclui pagamentos para “pesquisa”, que são em grande parte não regulamentados. Como mencionado anteriormente, muitas “pesquisas” consistem em ir a reuniões em locais exóticos. É engraçado quantas conferências são realizadas em belas cidades europeias como Barcelona, e quão poucas são feitas na cidade brutalmente fria do Quebeque.

De todos os editores de revistas que puderam ser avaliados, 50,6% estavam a pagamento da indústria. O pagamento médio em 2014 foi de $ 27.564 (dólares americanos). Cada. E isto não inclui a média de $ 37.330 para pagamentos de “pesquisa”. Outras revistas particularmente corruptas incluem:

Isto é um pouco assustador. Cada editor do Journal of American College of Cardiology recebeu, em média, $ 475.072 pessoalmente e outros $ 119.407 para “pesquisa”. Com 35 editores, são cerca de $ 15 milhões em subornos para médicos. Não admira que o JACC adore drogas e dispositivos. Paga as contas do colégio privado. Mais guito = vamos publicar os vossos estudos. Mais guito, é o que interessa.

Viés de Publicação — A base de evidências da qual a MBE depende é completamente tendenciosa. Algumas pessoas acham que sou anti-farmacêuticas, mas isso não é verdade. As grandes empresas farmacêuticas têm o dever, para com os seus accionistas, de ganhar dinheiro. Elas não têm qualquer dever para com os pacientes. Por outro lado, os médicos têm um dever para com os pacientes. As universidades têm o dever de permanecer imparciais.

É o fracasso dos médicos e das universidades em manter as suas patas gananciosas fora da influência corruptora do dinheiro das grandes farmacêuticas que é o problema. Se a Big Pharma consegue gastar muito dinheiro para pagar a médicos, universidades e professores, deve fazê-lo para maximizar os lucros. Essa é a sua declaração de missão. Os médicos adoram culpar as grandes empresas farmacêuticas porque desviam a atenção das pessoas do problema real – muitos médicos a receber muito dinheiro de seja quem for que pague. A indústria farmacêutica não é o problema. O suborno de médicos universitários é que é o problema.

Consideremos este estudo. Ao olhar para estudos no campo da doença neurodegenerativa, os pesquisadores analisaram todos os estudos que foram iniciados, mas nunca terminaram ou nunca foram publicados. Aproximadamente 28% dos estudos nunca chegaram à linha de chegada. Isso é um problema. Se todos os estudos que não parecem promissores para os candidatos a medicamentos não forem publicados, então parece que os medicamentos são muito mais eficazes do que realmente são. Mas a “base de evidências” publicada apoiaria falsamente a droga. De facto, os testes patrocinados pela Pharma apresentaram 5 vezes mais hipóteses de ser descontinuados.

Imaginemos que participa num concurso de lançamento de moedas (cara e coroa). Suponha que um jogador chamado “Big Pharma” escolhe cara, e que também paga ao “atirador de moedas”. Sempre que o “atirador de moedas” vê coroa, os resultados não contam. Sempre que calha cara, conta. Isto acontece 28% das vezes. Agora, em vez de uma divisão 50/50 de cara e coroa, é mais como uma divisão 66/34 de cara e coroa. E assim, o amante da “medicina baseada em evidências” afirma que é muito mais provável que calhe cara do que coroa, e critica as pessoas que não acreditam nos resultados como sendo “anti-ciência”.

A medicina baseada em evidências depende inteiramente de uma base confiável de evidências (estudos). Se a base de evidências for adulterada e paga, a MBE, como ciência, é completamente inútil. De facto, os próprios editores cujas carreiras foram inteiramente dedicadas à MBE descobriram que é inútil. O director executivo (CEO) da Phillip Morris (fabricante dos cigarros Marlboro) fuma? Isso diz tudo que precisa de saber sobre os riscos para a saúde. Os editores do NEJM e do Lancet continuam a acreditar na MBE? De modo nenhum. Como tal, nós também não devemos acreditar. Não podemos acreditar em medicina baseada em evidências até que a evidência tenha sido limpa da influência deletéria dos interesses comerciais.

Conflitos de Interesse Financeiro (CIF) — também conhecidos como presentes aos médicos, são uma prática bem aceite. Uma sondagem nacional no New England Journal of Medicine em 2007 mostra que 94% dos médicos tinham ligações com a indústria farmacêutica. Este comboio só anda numa direção. Da Big Pharma às carteiras dos médicos. Claro que a Big Pharma pode simplesmente pagar aos médicos diretamente, e faz muito disso. Não é surpresa que estudantes de medicina com maior exposição a representantes farmacêuticos desenvolvam uma atitude mais positiva em relação a eles. Muitas escolas de medicina limitaram a exposição dos estudantes de medicina como resposta, mas recusaram-se a sair do comboio. Existe uma relação simples entre o quão notável um médico é (mais artigos publicados – quase sempre médicos e professores académicos) e quanto dinheiro recebem da Big Pharma. Mais notável = mais guito. Além disso, há um “elo claro e forte” entre receber dinheiro da indústria e minimizar o risco de efeitos colaterais dos medicamentos. Pensou que as pessoas ensinam em instituições de prestígio como as universidades pelo bem da humanidade? Talvez tenha sido por isso que foram para lá, mas não é por isso que ficaram. Vieram pela ciência. Ficaram pelo dinheiro.

Então aqui fica uma lista condenatória de todos os problemas da BEM:

  1. Publicação Selectiva
  2. Manipulação de Resultados
  3. ‘Anúncio-editoriais’
  4. Dinheiro das Reimpressões
  5. Suborno de Editores das Revistas
  6. Viés de Publicação
  7. Conflitos de Interesse Financeiro

Quando a base de evidências da medicina é comprada e paga, as pessoas morrem. É assim que os médicos criaram esta crise opióide que mata milhares de pessoas. As empresas farmacêuticas querem pagar aos médicos, assim como o traficante quer pagar a juízes e à polícia. Os médicos, sendo humanos, devem proteger-se da tentação. Infelizmente, os médicos e as universidades têm sido participantes activos neste jogo de matar por lucro. Precisamos de acabar com isto. Precisamos de acabar com a corrupção das universidades. Precisamos de parar o suborno dos médicos.

 

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Autor: Dr. Jason Fung
Nefrologista. Com interesse especial na reversão da diabetes tipo 2 e no jejum intermitente. Fundador do Intensive Dietary Management Program.

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